中医书友会第期

每天一期，陪伴中医人成长

会诊医生/余秋平

整理者/张锡磊⊙编辑/王超⊙校对/党卫阁、居业

I导读：所谓心小胆大行方智圆，如此惊心动魄的会诊，读了真令人激动啊！

上个月在我院呼吸ICU会诊的两个病例

病例1：

蔡某男83岁肺部感染、低氧血症、慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、胸腔积液、高血压3级（极高危险组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病性增殖性前期视网膜病、慢性肾功能衰竭、肾性贫血、肾性骨病、低钠血症、低血糖、继发性甲状旁腺功能亢进。

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患者仍有咳嗽，咯白黏痰，量不多，喘憋明显夜甚，低热。查体：口唇稍紫绀。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。面色黄暗，轮椅推入诊室。患者一周以来持续低热，入夜尤甚，昨晚体温37.7度，今晨37.1度，用消炎药无效。咳喘夜晚尤甚，吸氧稍舒，平素咯泡沫样痰，发热时咯黄痰，痰出则舒。畏寒怕冷，中午犹需要盖毛毯。双下肢水肿，按之凹陷，双上肢、头面亦肿，小便量少（服用利尿药，昨夜ml），无口渴。食纳可，大便可。舌润胖大，苔黄厚腻，舌下瘀。右脉浮弦滑数，重按略芤，浮取有力，左脉沉细滑，尺沉细弱略弦。

拟方：

黑附子g　白芍10g　生白术10g　茯苓10g

麻黄6g　细辛6g　生石膏30g　生姜20g

沉香2g 　　7剂

嘱：西药先全部暂停服，如有不适再加用。

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患者已服药一剂半，当晚服药后，体温即降至36.9度，昨晨体温已降，目前体温36.7度，咳嗽大减，惟昨晚干咳一两声。喘憋稍缓，头面、上肢水肿已全消，下肢水肿轻微。中午已无需盖毛毯。血压仍高：/mmHg。停用胰岛素，血糖亦在平素的范围（空腹血糖：18左右）

嘱：胰岛素正常使用，降压药正常服用。

病例2：

张某男82岁呼吸科住院RICU。

患者老年男性，入院后诊断肺部感染、肺恶性肿瘤晚期、胸腔积液、心功能不全、肾功能衰竭，现低热、喘憋明显，给予气管插管机械通气治疗。其子诚邀余师会诊，言其父既往有10年痴呆卧床、肺癌晚期、脑梗塞后遗症（不能言语）病史。

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昏迷状态，大便数日未解，尿量每日mL，血钾7，舌苔黄厚腻、舌下瘀，右脉滑数而弱、尺沉带细弦，左脉浮小滑带弦，尺细弦沉数弱涩。

拟方：

黑附子g　白芍20g　茯苓30g　生白术15g

生姜15g　党参30g　麦冬10g　五味子15g

炙麻黄6g　生石膏30g　杏仁10g　炙甘草3g

鱼腥草30g 　　4付

按：会诊之际，余师语我曰：ICU的危重病人，但得凭脉诊与望诊，尤其是脉诊要精究。其子取方，问其父脉象如何，可有生机？余师告其曰：阳气大虚、甚为不佳，不包疗效、先服四剂，以观后效，并嘱购同仁堂的生晒参一支（每日量）喂服。其老伴言家中有人赠西洋参可否服用，余师言可暂用，但以人参为宜。上方、并喂西洋参30g后，7月7日晚服药低热退却，7月8日小便转多（-ml/日），7月9日尿量达1ml（当日）其子再次力邀余师会诊。

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右脉稍浮滑弱、尺沉弦稍带数、力度稍可，左手弦浮，左脉细稍滑、尺带弦滑。腹部按之实，肤阳脉沉滑弱，下肢肌肤甲错。

拟方：守上方加酒大黄3g、桃仁6g、土鳖虫3g、当归10g7剂

另：每天加喂同仁堂生晒参30g（每日）

按：余师告知其子曰：现在尺脉有根，暂无危象，大有转机，包其无碍，并语我曰：初诊脉象摇摇无根，万不可加大黄，此次腹部按之实，下肢肌肤甲错乃干血着脐下，可以合小剂量的“下瘀血汤”，复诊后患者每日尿量维持在1～0mL，血钾正常，血象正常。病人张季亨现在已经能睁眼，配合伸舌头了，呼吸机已撤除，气管插管已经拔了，医生说神奇了，家属也说已经很久没有反应了。

余师病机分析要点：寸脉浮有外邪，脉滑有热，血象中性粒细胞升高，检查有肺部感染，提示肺脏郁热不解，所以用麻杏甘石汤，寸脉特别虚弱，提示心肺元气大虚，所以体温不很高，白细胞不高，抗生素无效，两尺脉弦沉，提示肾阳不振，所以无尿肌酐升高，血钾高，体内积液，水毒无力外排，故此用麻杏甘石汤加真武汤，人参和附子量必须大，尺脉也特虚弱，所以附子也大量。至于真菌感染，完全是阳气太虚，湿饮内生所致，振奋阳气为主即可，适当宣展气化。

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