纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤既可以治疗“不大便”、“大便硬”，又可以治疗“大便溏”。而进一步探讨其理法方药和临床运用，对于准确地运用小柴胡汤具有重要意义。本篇文章欲从原文学习、原因分析、方药分析、用药注意等四个方面进行论述。关键词：小柴胡汤不大便大便硬大便溏机理《伤寒论》是中医四大经典之一，示后人以辨证论治的法度，仔细玩味能提高辨证论治的水平，从而提高临床疗效。但伤寒原文言简意赅，简短言辞中蕴含着深刻的含义。纵观《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文，小柴胡汤证的大便可以表现为“不大便”、“大便硬”以及“大便溏”，为何会出现这三种大便次数、性状不同的情况呢？笔者从小柴胡汤治疗“不大便”、“大便硬”和“大便溏”的原文学习、原因分析、方药分析和临床应用注意等方面进行分别论述。仁爱1．小柴胡汤治疗“不大便”1.1原文学习条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”经方大师胡希恕认为：“胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，结实则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证可与小柴胡汤。”因此，本条虽冠以阳明病，但没有达到腑实承气汤证，在此应指不大便或有发热之证；虽有呕，却非阳明腑实导致的气机上逆之呕。此时可以用小柴胡汤和解少阳。1.2原因分析陈修园认为：“不得由枢以出，遂致三焦相混，内外不通矣。上焦不通，津液不下，而为不大便。”原文中提到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”正说明出现“不大便”，不仅是因为有热而未尽实，而且是因为少阳枢机不利，邪气结于胁下，影响上焦津液不得往下，而导致不大便。1.3方药分析虽有阳明热证，但却未尽至腑实，不可用下法，并且“胁下硬满”，“呕”是为少阳证，可用小柴胡汤和之。君药柴胡在《神农本草经》中言柴胡“主心腹间结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。”因此，柴胡不仅能和解少阳，调和枢机，还能祛除心腹间的结气、推陈致新。整个方剂能使少阳枢机条畅，胸中所结之气通，津液得以往下，胃气顺降而大便自通。1.4应用注意用小柴胡汤治疗“不大便”，必须出现小柴胡汤证，且腑未成实，本例胁下硬满、呕为小柴胡汤证，不大便却舌上白苔。在临证时，还必须与以下几个方证相鉴别：大柴胡汤（见原文、、条）：此方是在小柴胡汤去人参、甘草的基础上，加大黄、枳实、芍药，主治少阳阳明合病，方证是在小柴胡汤证基础上现心下痞塞不通而急紧，郁郁微烦，大便硬，或热结旁流而现溏。柴胡加芒硝汤（见原文条）：此方是在小柴胡汤的基础上加芒硝一味，主治小柴胡汤现大便不通，发潮热，亦为少阳阳明合病。2．小柴胡汤治疗“大便硬”2.1原文学习条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”四诊合参，既有头汗出，微恶寒，津液不达四末而手足冷的表证，也有大便硬，微结于里的脉沉，结而不出的脉细等里证，且有心下满，口不欲食的柴胡证，即“半在里半在外也”。2.2原因分析本条出现的“大便硬”的原因，需与条互参。阳微结一证，是风寒束表，卫气郁闭，上焦失于宣通，里阳不得畅达，导致表里不和，邪热郁结于内，出现“大便硬”。再加上少阳枢机不利，气液失输，升降皆难，腑气不通，蕴邪化热，大便即硬。2.3方药分析此证治疗时汗下皆为不宜，而需用小柴胡汤之和法，使枢机通利，阳气宣通，表邪疏散而里气自通。柴胡最善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机；黄芩善于清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡配伍正中病机，整个方剂亦能达到“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”的疗效。2.4应用注意临床运用小柴胡汤治疗“阳微结”一证，必须透彻理解原文意思，理解少阳主治之“半在里半在外”的病位，理解“三阳合病，治从少阳”的真正含义，才能在临证时取的良好的疗效。服药后，需要密切







































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